冷热交换器（HCU）
冷热交换器是独立连接到心肺旁路机的设备，用水作为热交换来调节通过的血液温度，如图1。冷热交换器通常用于开胸心脏手术体外循环，常位于手术室内，对于接受体外膜氧合(ECMO)的患者，冷热交换器常在重症监护病房使用。图1加热器-冷却单元示意图冷热交换器的水被储存在一个贮液器中，水泵从那里供给三个回路的管道。第一个是患者回路，用于冷却和加热患者的血液;第二个是心脏停搏液回路，用于冷却心脏停搏液；第三个是毛毯回路，用于体外为患者保暖或降温。冷热交换器的水通过一个带有风扇的散热器完成冷却。设备中的水并不与患者或其血液接触，但设备电路不是密封的，这造成水系统不密封，冷却风扇产生一股远距离的气流易导致气溶胶产生。冷热交换器的贮液器，为非结核分枝杆菌等微生物的生长提供了有利的生长环境。非结核分枝杆菌，特别是条件致病菌嵌合体分枝杆菌，对大多数消毒剂和大多数种类的抗生素具有抗药性。几项研究表明，尽管采取了更密集的消毒策略和方法，但一旦嵌合分枝杆菌污染了贮液器，就被证明几乎无法从冷热交换器中根除。接受心肺旁路心脏手术的患者，由于其体温由冷热交换器调节，在手术过程中极易暴露在含有非结核分枝杆菌的气溶胶中。手术时间超过2小时的患者和接受假体材料植入的患者感染风险更高。目前报道的所有嵌合分枝杆菌感染病例都与年9月之前LivaNova的St?ckert3THCU有关。在欧洲(荷兰、德国、英国、法国、瑞士、爱尔兰和西班牙)以及美国、澳大利亚、加拿大和香港等地都报道过手术病例。设备生产商对3T冷热交换器的消毒规程已多次修订，但只有3T冷热交换器与全球嵌合杆菌疫情有关。其他型号的冷热交换器如MaquetHCU30有文献提及，但只显示其污染未发生院感暴发，MaquetHCU40有院感暴发的报道，但进行嵌合分枝杆菌检测结果为阴性。感控策略
1、设备放置位置。ECDC建议欧盟成员国在可行的情况下将冷热交换器迁至手术室外。如果不可行，放置在离手术台最远距离的地方，排气口要远离患者，靠近吸风口。与ECDC建议不同的是，FDA只建议将废气从患者身边排出。2、水的选择。FDA建议使用过滤水，过滤器的滤芯小于或等于0.22微米。不推荐使用自来水、反渗透产生的去离子水和无菌水，因为它们可能会促使金属部件的腐蚀。3、当发生院感暴发时，严格遵守清洁和消毒协议进行消毒，或更改其他冷热交换器品牌或类型。02血液透析机HemodialysisEquipment
由于血管被反复穿刺，血液透析患者的血液被感染的风险增高。为了减少风险，透析液细菌的数量必须低于一个阈值。通过透析液传播的微生物多为革兰阴性细菌和非结核分枝杆菌，以铜绿假单胞菌和洋葱伯克霍尔德菌最常见，这些细菌可以形成生物膜附着在透析液容器或供水软管表面。透析水处理可以去除化学和微生物污染物，水处理包括反渗透(RO)，这是首选的水净化工艺。如图2。图2血液透析系统各组成部分的图解，血液各通路如图a用于无菌生理盐水注入血液通路的导管配置。b用于再循环注入生理盐水的导管配置。感控策略
1、研究团队发现11例血液透析相关院感暴发的报道，大多是与透析器的重复使用有关，应尽量避免透析器复用。2、很多暴发与血液透析单位缺乏消毒或消毒不当有关。患者因透析液中化学和微生物污染物超标而感染。3、处理水通常储存在水箱中然后分配给透析机，水的停滞会导致细菌污染管道系统中的水。4、反渗水管道连接处是水处理系统的关键部分，也是生物膜最可能形成的地点。管道清洗程序不当会导致反渗水管道的接头泄漏。清洗溶液如果存在生物膜，其释放的细菌和其他微生物可能通过这个开口进入水系统。5、透析液进入透析器之前使用超滤膜进行过滤，对防止透析液的微生物污染是有效的。有研究表明，使用超纯水(定义为微生物污染0.1CFU/mL和内毒素污染0.03IU/mL)可显著降低炎症指标。6、设备生产商建议的每周例行消毒对于去除生物膜可能无效。7、预充废液排放端口(WHO)的设计是在患者使用透析机之前处理用于冲洗透析器的生理盐水。研究团队发现三次不同的院感暴发是由这些端口引起的。这可能是由于废物排水管液体回流入预充废液排放端口，而端口营养丰富的环境使得细菌滋生。由于透析管、预充废液排放端口连接器、边缘和尖端都很接近或相互接触，患者的透析管很容易发生交叉污染。故此要对预充废液排放端口的外部边缘或预充废液排放端口冲洗臂的末端进行消毒。8、病原菌至少有两种途径通过预充废液排放端口进入血液管道。第一种途径是在预充过程中，细菌直接通过连接器的管腔进入动脉导管。第二种途径是医务人员在重建血管或连接患者血管通路时，患者的血管通路被暂时连接到一个污染的预充废液排放端口的预充连接器，患者血液回流时把细菌带入体内。另外，医务人员将预充废液排放的预充接头插入预充废液排放端口港，这使得冲洗臂不能正确地关闭端口港，端口没有被冲洗，造成下一位患者使用的预冲连接器是之前患者用过的，而不是新的干净的连接器。9、医务人员应尽量选择动-静脉分流来进行透析，少用中心静脉导管(CVC)进行透析，因为预充废液排放端口会导致中心静脉导管的交叉污染。03新生儿暖箱NeonatalIncubators
新生儿暖箱是为早产儿提供一个常温的环境，对于增加早产儿生存机会是必要的。保温箱的加湿降低了蒸发速率，因此减少了蒸发带来的热损失，暖箱内温暖潮湿的栖息地是微生物生长的理想场所，见图3。研究团队发现7份报告报告了与新生儿暖箱的水槽有关的暴发。图3新生儿暖箱的示意图感控策略
1、遵循制造商的说明很重要。在一项研究中发现，暖箱的加湿器储液池中装满了自来水，而不是说明书推荐的蒸馏水。这导致了铜绿假单胞菌的暴发，8例新生儿血流感染，其中2例死亡。2、使用浸泡式加热器。在空气进入舱室循环之前，将少量水煮沸。通过这种方式，无菌湿度被创造出来，并以气体状态提供给新生儿。空气中没有水滴作为微生物的载体，新生儿感染将会降低。3、传统的加湿系统是在锅炉远端安装了管道，将蒸汽从锅炉输送到舱室。有人认为，这种管道可以使水蒸气重新冷凝成液体状态，从而成为细菌生长的储存库。使用新设计的管道，采用不同方式放置管道可以解决这个问题。4、暖箱内使用高效空气微粒(HEPA)过滤来减少微生物污染也是一个更好的方法。5、灭菌后的暖箱用透明塑料布包起来保存。04牙科单元水线DentalUnitWaterlines
一个牙科单元水线(DUWL)是一个复杂的系统，它将水输送到不同地方：水瓶罐，患者水杯，高速钻孔手机，超声波刮垢器，空气-水注射器。水可以用来冷却牙科器械，也可以在牙科治疗过程中用来冲洗牙齿表面，因为使用过程中产生的热量可能对牙齿有害。牙科单元水线中的水可用于口腔冲洗，在口腔冲洗后，还可冲洗牙科椅单元痰盂或痰盂(水通过碗冲洗出口提供)。一般来说，牙科单元配备了双供水系统，允许系统提供无菌水或城市用水两种类型的供水。A型由一个水箱提供，B型直接与市政用水相连。通常，A型牙科单元水线比B型牙科单元水线污染更严重。牙科单元水线污染通常是由城市用水、患者在治疗过程中口腔吸入含有微生物的液体而导致的。因此，如果牙科患者是病原携带者，微生物可以通过直接接触或通过牙科手机产生的气溶胶传播。现在，大多数牙科单元水线都包含防回缩阀，以阻止或清除任何口腔污染物的回吸。到目前为止，关于临床环境中牙科单元水线院感暴发的研究有限。图4牙科单元水线示意图感控策略
针对生物膜的感控策略1、牙科单元水线中的生物膜由不同的因素造成，如患者未治疗时水滞留，防回缩阀故障，使用热水器加热水(保持温度超过20°C)，供水类型的改变(自来水、蒸馏水或无菌水)等。注意避免这些危险因素有利于降低生物膜产生。2、通过牙科单元水线（DUWL）的层流水在管腔中心最大，在周围较少，这有利于微生物在管腔内表面的沉积和粘附，从而促进生物膜的形成。使用非化学和化学方法处理牙科单元水线可以减少生物膜的存在。非化学处理方法包括冲洗，干燥和应用抗菌过滤。冲洗牙科手机中的水有助于消除水管在不使用期间的积水，冲洗时产生的压力也适合去除在生物膜上粘附力较弱的细菌。在牙科单元水线末端的水预处理滤池或微生物滤池，对于水处理有利。然而，这些措施对已经形成的生物膜似乎不是很奏效。化学处理方法包括使用次氯酸钠或过氧化氢，被证明较非化学处理更有效。但需要工作人员按正确步骤执行流程，以确保有效性。化学处理后的牙科单元水线应用清水彻底冲洗。研究表明，非化学方法和化学方法的组合处理生物膜能互补。特别需要提醒的是，化学处理的消毒剂并不是由牙科单元水线制造商开发的，可能会出现消毒剂与仪器不兼容的现象。针对降低微生物的感控策略1、所有连接到DUWL并在患者口腔内使用的牙科器械都应该包含防回缩阀，以防止液体从口腔回流虹吸进入牙科单元水线。2、根据荷兰的国家指南，所有的牙科手机都应该在每个患者治疗后进行至少10秒内的排水操作。患者口中的微生物可以进入牙科手机和水管，最终导致设备管道中的水被污染。防回缩阀不是理想的解决方案，因为它们不能完全拦住所有微生物。因此，每个患者治疗后应冲洗水管10秒，以清除这些微生物。3、在每个患者使用后，所有的牙科手机应该用高压灭菌法清洗、润滑和消毒。4、空气-水注射器应在每个患者使用后用空气和水冲洗至少10秒。空气-水注射器由一次性或可重复使用的尖头组成。可重复使用的尖头很难清洁，需要清洁和热消毒，当清洁设备不匹配时，应使用牙间刷内部清洁尖头，再冲洗，然后在B级高压灭菌器中消毒。针对牙科治疗用水的感控策略1、有研究表明牙科单元水线治疗用水的类型非常重要,无菌水和蒸馏水比自来水更有好。2、不要使用热水。一些牙科单元水线配备了加热器来加热水，使患者更舒适。然而，这促进了军团菌的增殖。因此，除非采取了足够的感控措施，否则不建议给牙科单元水线配备加热器。05液体加温器FluidWarmers
液体加温器是一个按常规流速提供常温液体的装置，用来给晶体、胶体或血液替代品加温。它通常用于治疗低温症。带泵的加热器用于加热循环液体，三腔管用于血液或液体在流经无菌中心腔时使其加温，受热的液体流经外腔再将中心腔包裹加温。关于液体加温器的文献数据并不多。研究团队发现了3篇涉及液体加温器引起院感暴发的文献。其中一篇文献记录的案例，研究人员发现液体加温器的水中有,个革兰阴性菌，并且设备的一个开放端口有水溢出，故此推测工作人员在使用加温器期间，其戴着手套的手被水污染，最终导致院感暴发。第二篇文献报告水中存在假单胞菌。第三篇文献报告有患者经历了短暂的菌血症，因与从加温器分离的菌株不匹配，最后无法定论是院感暴发。有2例报道，发现液体加温器的水从循环导管的患者端出来。经工作人员检查发现设备有一个孔，是由于操作不当或安装错误造成，这会造成加温器的水通过静脉输液管直接进入患者体内，而血液泄漏探测器在液体加温器中是无法使用的。感控策略
1、液体加温器水箱应装满无菌水，每月更换一次。2、液体加温器内部应每月用30%的酒精溶液清洗一次，并用蒸馏水冲洗两次。不建议使用漂白剂清洗，因为它有潜在的危害。3、针对液体加温器的泄漏缺陷问题，医务人员在使用液体加温器之前，有必要检查设备的完整性。有几种方法可以检测泄漏，一种方法是将亚甲基蓝放入含灭菌水的贮水池中，但这种方法尚未得到厂家的确认；另一种方法是使用尿血检查剂检查加温器的液体是否含有葡萄糖或血液。在液体注入患者导管之前，先注入循环水浴查看是否泄露，然后再拆除覆盖在静脉连接处的塞子，但这样做的一个缺点是液体容易受到污染。4、从感染控制的角度来看，选择不含水的替代设备是更好的解决办法。06雾化器Nebulizer
雾化器是一种将呼吸道药物溶液变成可吸入的雾化装置。常使用到雾化器的情形有：COPD患者急性加重时使用支气管扩张药物；支气管扩张时的使用高渗盐水液化粘液；慢性呼吸道感染使用抗生素，如妥布霉素或粘菌素治疗伴有铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者，或用脂质体阿米卡辛治疗伴有鸟型分枝杆菌复合体的肺部感染；气管造口患者用来湿化空气。一个超声波雾化器通常有一个储存库。通风使气流能够穿过雾化器并排出气溶胶雾滴。如图5图5雾化器示意图由于雾化器是手持设备，它们也可以在家里使用。研究表明，居家雾化器经常被一定浓度可吸入的细菌污染。研究团队发现了5份医院环境中与雾化器相关的暴发报告。有研究发现钙醋酸不动杆菌暴发，推测中心静脉导管、口腔或脐是病原菌进入血液的门户，雾化器似乎与此有关。感控策略
1、Schultsz等人的医院发生了MRSA院感暴发，雾化器是一个潜在的来源。暴发原因可能是由于雾化器的不正确清洗导致。维护程序表明雾化器的管、罐和无菌水每周更换两次，尽管维护程序中建议这样做，但除尘器没有每周清洗。最后，吸尘、清洗、消毒、安装新的滤尘器和每周清洗滤尘器后，就再没有MRSA新发病例出现。2、还有研究发现，每次治疗后清洗雾化器，污染率从68下降到20%。因此正确处理和清洗雾化器很重要。雾化器仅在需要使用时才充注，并应每24小时清洗一次。用于溶解药物的水或0.9%氯化钠应无菌，最好从一个单独容器中取出并保存在冰箱中。如果盛装药液的容器已经打开超过24小时，则不应使用。3、当将药物滴入雾化器时，滴管尖端不应接触雾化器储液器。有研究观察到，治疗师经常将滴管尖端轻敲雾化器储液器，释放最后一滴溶液，然后将滴管插回药物瓶中，这容易造成交叉感染。建议使用可拆卸滴管尖端，拆卸下来的部件每天用温水冲洗，用70%乙醇消毒，每周用高压灭菌，然后风干。当使用一次性试管时，应该每天更换。患者之间不应共用雾化器以防止交叉感染。07集水杯WaterTraps
大多数呼吸机都使用集水杯收集呼吸管道回路中的冷凝水，防止冷凝水损坏呼吸机或回流到患者体内，也用于气体测量时防止水进入气体分析仪。集水杯可以是一次性的，也可以是复用的。图6呼吸机管路系统设置的示意图，G是集水杯。研究团队在现有文献中确定了4个与集水杯相关的暴发报告。研究表明，如果处理不当，集水杯中的冷凝水可能是暴发的污染源。感控策略
1、根据荷兰感染预防工作组的指导方针，集水杯应定期排空和丢弃。他们应在一周后与呼吸机通气管道同时更换，或者当集水杯满了或被明显污染时要及时更换，或患者出院时更换，更换时严格执行手卫生。2、与集水杯相连的管道应该每天干燥，可复用的集水杯应进行灭菌或热消毒。3、集水杯应放置在床面以下，以防止倒流。在重新安置患者前，应始终保持呼吸机管路水被引流。4、一项研究观察到，当集水杯打开时，冷凝水滴落在地板上，没有采取适当的清洁措施。冷凝水应被视为受污染的废物，如果溅出，应用纸巾吸取，并作为医疗废物处置，然后用热水和洗涤剂清洗地板。5、护理人员倾倒集水杯中冷凝水时，呼吸机管路打开，呼吸机可能通过患者管路产生一个高气流，从而使受污染的冷凝水产生气溶胶，使得护理人员有发生冷凝水职业暴露的风险。暂时断开循环管路后，风险不仅只在集水杯上，还包括:1）可能污染呼吸机循环管道内部；2)可能对其他患者造成交叉污染;3)呼气末正压丧失和/或肺停止活动。6、有几项研究观察到，冷凝水被倒入到床边的水槽、垃圾桶、床边的金属盘中。这仍然会导致气溶胶产生，被患者吸入。冷凝水应立即在远离患者的地方处置。建议从呼吸机回路中除去冷凝水，这样做可以保持呼吸机管路密闭，以减少污染。08水浴WaterBaths
水浴常用于解冻冷沉淀。冷冻沉淀物由新鲜冷冻血浆制成，用于治疗出血性疾病和处理大量出血，在手术室、产房和急诊科常用。目前FDA标准要求冷沉淀必须在解冻后6小时内输血。在室温下延长解冻冷沉淀的保存时间可能会增加细菌污染的风险。用于解冻和储存冷沉淀的流程不规范可以导致污染。研究团队发现2例输血后假单胞菌败血症的报告，感控策略修订后未有新病例发生。感控策略
1、对于如何给水浴消毒暂无明确的指导方针，故此有研究怀疑水浴清洗过程是在工作繁忙时段进行，有可能清洁不到位导致院感暴发。建议在每天工作结束时清空和清洁水浴，并在干燥的地方存放一夜。2、从感染控制的角度来看，这些水浴不应首选设在患者的环境，避免污染的风险。3、水浴所有表面和探针在使用后应该用热水和清洁剂用无菌的Magill刷清洗。待表面完全干燥后，喷洒70%酒精0.5%洗必泰。在使用前，立即用酒精洗必泰再次喷洒所有表面，水浴液体应使用无菌蒸馏水。使用时的水浴槽应每4小时定期更换一次。4、冷冻沉淀物的袋子应小心处理，因为它们易碎，解冻时可能会破裂。在解冻前，不要将它们从纸盒中取出，也不要对它们进行揉搓以加速解冻。血液制品应装入双层无菌外袋，待解冻后才能打开。5、建议血液制品用干式加热培养箱取代水浴，以减少微生物污染的风险。6、透析液不建议用水浴加温，建议用干式加热培养箱等干燥系统来加热，如加热毯、保温箱。参考文献：YiekWK,CoenenO,NillesenM,vanIngenJ,BowlesE,TostmannA.Outbreaksofhealthcare-associatedinfectionslinkedtowater-containinghospitalequipment:aliteraturereview.AntimicrobResistInfectControl..10(1):77.
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