刚开始感觉写一篇就够了，没想到写起来越写越多，图片越加越多，就这样还有很多细节的地方没有写到，实在写不下了就在标题后面加了个（上），如果这一次还写不完，就得再加个（中）了。文章发出来得到了很多老师的点评，认可，鼓励，十分感谢大家，KQ88真的是一个非常好的平台，使我们这些小地方的人也能开阔眼界，长了见识，学了知识。在视频区，足不出户就可以看到很多讲座，操作。在病历展示区，有不懂的问题在评论区提问，老师们也会很耐心的给我解答。真心希望我们KQ88越办越好。
进入正题。开髓后有的老师就直接讲根管预备了，关于拔髓大家就描写的比较少，以至于我在拔髓上吃了不少苦，残髓着实让人头疼，不过万幸，有得病例在做完充分的预备和冲洗后，基本上就没多大问题了，这可能也是大家不太爱讲拔髓的原因吧。拔髓就肯定要用到拔髓针，目前我在用的拔髓针有两款，一款是mani不带柄拔髓针，需要自己接一个手柄。一款是登士柏带柄拔髓针，这一款分为不同型号的，我比较常用这个，不用接手柄很方便。一般是用15和20号的，手感不错，基本可以满足大部分病例。使用拔髓针的时候，根据术前片根管预估长度的2/3，不要过度深入，以免超出根尖孔导致器械分离，每次拔髓后可用1%次氯酸钠或3%双氧水大量冲洗。拔髓时我一般不会直接使用拔髓针进行拔髓，拿出登士柏C+挫用登士柏预弯器
预弯后（虽然这个预弯器有点小贵，不过是可以高温消毒的，比用手预弯时要无菌一点，角度更柔和一点，自己用手或持针器弯，搞不好就成直角了，增加了器械分离的风险）蘸一点EDTA稍微疏通一下根管再放入拔髓针。据说EDTA可以使牙髓更容易完整的拔出，我目前刚用没多久，感觉效果不是很明显。至于疏通也是为了防止器械分离。
关于残髓也是让我头疼了很长一段时间的问题，可以用FC做一下甲醛浴，可以像于晓亮老师讲的，往根管内输送一点表麻膏，可以用5.25%次氯酸钠冲洗浸泡一下，可以用快速止疼剂滴入根管止疼后再拔髓，各种方法都可以。我在做的时候，一般情况下，失活后牙髓还有活力，就再封一次失活，如果是首次局麻后的复诊还有残髓，就再补一次局麻。只要和患者讲清楚，大部分患者还是愿意接受的，一定不会让患者忍着，无痛是最基本的。不过只要第一次局麻下的根管预备和根管冲洗做好了，很少还会有残髓炎症状。
根管预备和根管冲洗，因为这两个是同时进行的，就写在了一起。先附一张protaper示意图。操作系统的话，protaper是转速比较适中的，比较适合新手来用。（图片来自彭斌老师的《根管治疗图谱》）
前面在拔髓的时候，就用C+挫把根管的上2/3疏通了一下，可以进行一个初步的预备了，用15号手用锉
预弯后蘸着EDTA用捻的手法把根2/3预备一下（捻的感觉就是像手上沾了一点印膜材，左30°右30°的来回搓）。下一步就是S1，转3.0N预备根2/3，S2，转1.0N预备根上2/3。这几步的预备，视情况而定，大部分情况下，建立直线通道的时候就把这几步做过了。
预备时勿施加压力，每次使用都要蘸着EDTA使用，protaper尖端是有引导功能的，他会顺着自己往下走，只要负责提拉就行了，每提拉2-3次，拿出来用酒精纱布擦拭挫上的碎屑，用1%次氯酸钠充分冲洗，冲洗要尽量深入，用食指加力。说到冲洗液，一般常用的就是1%次
氯酸钠和2%洗必泰。两者切忌不要交替使用，会产生红色沉淀。这个是百分之十的原液，就蒸馏水1比10稀释，配置成1%次氯酸钠，味道比较大，有时候就用双氧水和盐水或蒸馏水交替使用，用的时候让助手在旁边准备好吸唾管和三枪，把冲出来的液体一边抽吸一边冲水稀释。
这一款是在某宝上看到的，据说是花香84~看网友的博客发现有人讲可以用84按一定比例稀释做冲洗液的，心想用这一款清香型的84稀释后使用，给患者的体验度会不会好一点。
这个怎么说，其实买的有点不对，赵老师推荐的是葡萄糖酸氯己定，那个直接和蒸馏水稀释就可以了，这个醋酸氯己定稍微复杂一点，2g粉需要20-30ml的75%酒精做溶媒，再加70-80ml蒸馏水。不过加了酒精，可能杀菌效果更好一点，我心里这样安慰自己。结果味道超级苦，我一般做末次冲洗用，或者制备桩道的时候冲洗用，也用它封过几次药，效果一般。
曾经买过一只皓齿的冲洗针头，后来不知道放哪了。看了于晓亮老师博客里关于冲洗针头的教程，也试着做了一只冲洗针头，效果也挺好。
（这是我们门诊陈主任做的。）
接下来就是预备根尖1/3。充分冲洗过后，连接好根测仪，（这里稍微加一点，如果下一步要用根测仪，末次冲洗最好使用蒸馏水，不会影响测量仪的准确性）根管干燥一点，但也不要过分干燥。我目前用的是登士柏propexPIXI根测仪，
根测仪是花了些钱钱装备的，以前看过ZML80老师的《基层，不是理由》这则文章，给当时正处于迷茫期的我很大的启示，让我少走了很多弯路，借鉴前辈的经验，跟我们王主任商量了一下，最终敲定了这一款测量仪。用15号手用锉放入根管内，要稍微有点阻塞感，如果很空旷的感觉，就加大一号进行测量。
开始测量长度，一边捻一边看测量仪，显示在0.0的时候，放好橡皮圈，拿出来，减去0.5mm，确认工作长度。说到橡皮圈想起来，如果你的橡皮圈参照物是薄壁弱尖，那就进行调颌处理，以免造成意外导致工作长度丧失。接下来就是S1，S2，制备根尖区，注意提拉，不要分心，避免超出根尖孔。每一次预备都要充分，深入，大量的冲洗，可以很大程度的减少术后反应。每次预备一个号后用10号手用锉到达工作长度回挫一下，再次冲洗。最后开始成型，我一般先预备到F1，转1.6N。如果感觉预备的时候，根尖区的阻力不大，或根据试尖情况，就再加一个号，预备到F2，转2.0N，每次换号注意回挫，冲洗。
基于逐步后退法的理论，牙髓炎病例预备到F1，是没问题的。如果是根尖炎我会预备到F2，根尖周炎预备到F3甚至手用锉预备到35号40号，不过有时候也只是理想状态下，有的根管本身直径就比较大，比如上颌67的颚侧根，如果预备到F1大部分是不够用的，又比如下颌6的近中颊根，预备到F3又显得过度，反尔会增加牙根隐裂的风险。
（细心的朋友可以看到反面写着各一次，一定要记次，复杂根管记两次，器械分离就麻烦了。）
我做完这一套步骤的话，前牙的话用40分钟左右，双尖牙1小时左右，磨牙就要用1小时30分钟左右了，这时候患者就已经很累了。前牙的话根据患者的耐受情况，我会选择性的做一次性根充，后牙的话，患者一直张口已经很辛苦了，毕竟是民营门诊，患者的体验度也很关键，再加上如果是重度感染患者，这时候就选择封药了。
封药我一般选择氢氧化钙加碘仿，（也有选择CP加碘仿或者FC的时候，酌情处理吧，FC一定要放球，蘸干，切忌放置于根管内，切忌湿润。）调好用螺旋输送器充满整个根管系统。
一定要充满，氢氧化钙不像CP/FC可以挥发起效，它是通过和牙本质接触才起效的，一定要充满。螺旋输送器可以接机扩马达使用，转速调到转，一定不要接触到隔湿棉花，一定。（还有一款双螺旋输送器，不知道哪位老师用过，效果相比怎么样。）再用小棉球蘸上玻璃板上剩余的药置于髓腔内，暂封膏或暂封条双层暂封。
我不是太喜欢用慢干的氧化锌，很多患者给我反映太辣，以前还把一个小朋友辣哭了，后来就再也不用了。
本来想一口气把根管充填写完的，但是回头一看，篇幅也比较长了，就先写到这里吧。最后总结一下，冲洗非常非常重要，因为用的是大锥度，切削下来的牙本质碎屑比用02锥度手用锉要多的多。大量，多次，深入，食指加力，充分冲洗。再有一个就是回挫，避免碎屑堆积在根尖孔。做根管治疗的时候，思路一定要清晰，操作一定要到位，不要过度操作或重复操作。不仅耽误了时间还没有起到效果，延长了病人的张口时间，还降低了患者的体验度。我目前正处于这个阶段，没有策略性。不过我一直相信，规范化操作，可能一开始用时很长，熟练后会越来越快，越做越好。不规范的操作，可能一开始用时很短，熟练后也是越做越快，但未必会越做越好。尽管目前并不能达到完全标准化，但是我会努力，一步一个脚印向标准化操作流程迈进！